Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Выписной эпикриз из истории болезни». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
Больная находится на стационарном лечении с 21. 02. 08. Предъявляет жалобы на головные боли давящего характера. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек перед глазами, шумом в ушах.
В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения. Этапный эпикриз оформляется раз в 10-12 дней.
Содержание:
Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец
Этапный – актуален при неустановленном диагнозе. Может оформляться через определенные промежутки времени.
Право оформления выписного эпикриза принадлежит врачу-специалисту. Только профессионал может компетентно оценить динамику состояния пациента на протяжении всего курса госпитального лечения и сделать правильный вывод об эффективности того или иного вида терапии.
Порядок и схема построения выписного эпикриза, как и в целом, истории болезни, строго регламентированы соответствующим приказом руководящего ведомства здравоохранения. Они обязательны для всех учреждений здравоохранения стационарного типа и частнопрактикующих врачей.
Пример Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания. 20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия.
Здесь же записываются все лекарственные назначения (с точным указанием доз и способов применения), а также медицинские исследования, которые выполняются в отделении до осмотра больного заведующим отделением или лечащим врачом.
Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.
Больная поступила в связи с тем, что у нее появилась пульсирующая головная боль, которая не купировалась приемом обычных доз лекарств, появилась тошнота, рвота, нарушение зрения в виде пелены, мелькания «мушек перед глазами, шум в ушах, артериальное давление повысилось до 200/110 мм. рт. ст.
Перечисляются данные анамнеза, осмотра, параклинических исследо-ваний от начала развития болезни и до ее исхода, на основании которых был выставлен клинический диагноз. Указывается полный объем проведенного обследования и лечения. Анализируется предполагаемая причина смерти.
Отличия эпикриза от истории болезни
Эпикриз – обобщающий документ информативного типа, не требует указывать подробно все этапы терапии, конкретные манипуляции. Его можно назвать аннотацией к истории болезни человека, где содержатся данные, позволяющие профильным врачам оценить картину заболевания и назначить дополнительные манипуляции.
В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию.
ЧД 16 в минуту. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 74 в минуту. Лечение переносит хорошо.
Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.
Перечисляются опорные признаки, на основании которых был поставлен диагноз (жалобы при поступлении, данные анамнеза и объективного обследования, лабораторные и инструментальные методы, консультации).
Состояние больного тяжелое, обусловлено специфической интоксикацией, стойкой длительной лихорадкой, анемическим синдромом, гиперпластическим, отечным синдромом. Мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Выраженной деформации костно-суставного аппарата нет. Кожа сухая, бледная, геморрагического синдрома нет, общая отечность, выраженный отек век, экзофтальм.
Сердечно-сосудистая система: при осмотре патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не обнаружены. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне — ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. ЧСС 75 в минуту. Аускультативно: акцент 2 тона на аорте.
Состояние больного тяжелое, обусловлено специфической интоксикацией, стойкой длительной лихорадкой, анемическим синдромом, гиперпластическим, отечным синдромом. Мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Выраженной деформации костно-суставного аппарата нет. Кожа сухая, бледная, геморрагического синдрома нет, общая отечность, выраженный отек век, экзофтальм.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту.
При установлении нового диагноза в эпикриз обязательно вносятся данные, подтверждающие его достоверность. Эффективность назначенного лечения оценивают и характеризуют поэтапно. При проведении хирургической операции в выписной эпикриз обязательно вносят указания о типе анестезии, ходе операции, ее характере и результатах ее проведения.
Выписной эпикриз (выписка из больницы)
Результаты лабораторных анализов и инструментальных методов исследования в момент поступления и при выписке.
Перечень назначенного лечения с перечислением дозировок, дат назначения и отмены того или иного лекарственного препарата или метода лечения.
Карта человека, находящегося в стационаре, включает эпикриз выписного вида, он отражает все изменения в ходе проведенных манипуляций.
Небрежно и безграмотно оформленный эпикриз или выписка из истории болезни, напротив, способны повлечь за собой ошибочную тактику ведения больного на амбулаторном этапе, что чревато серьезными осложнениями и рецидивами болезни.
Медицинская выписка (форма 027/у, выписной эпикриз) — оформляется лечащим врачом на основании учетной формы 025/у-04 (медицинская карта амбулаторного больного), формы 003/у (медицинская карта стационарного больного — история болезни) или выписного эпикриза (стационарная форма справки), в зависимости от того, в ЛПУ какого порядка (амбулаторном или стационарном) больной получал лечение.
Как оформить паспортную часть: образец
Она же является первоисточником, имеющим научное значение, а также юридическим документом, отражающим обоснованность и правомерность действия врачей.
Причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов.
Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации.
История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.
Форма посмертного эпикриза в амбулаторной карте
Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11.
Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) – суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе.
Основное По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.
При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств.
Выписной Эпикриз из Истории Болезни Учреждения
Иммунофенотип клеток CD 45 low 34- HLADR + 117+13++33+14-15+4++5+. Учитывая характер светорассеивания и иммунофенотип клеток наиболее вероятным представляется диагноз Острый миеломонобластный лейкоз с абберантной экспрессией СD 5.
Эпикриз как заключение о болезни или смерти больного впервые в России был регламентирован ещё во времена Петра I. В 1754 году Медицинской канцелярией в «Инструкции, данной младшим докторам генеральных госпиталей» было предписано «после вскрытия приложить… напоследок epicrisis или рассуждение ваше».
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
- Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
- Правила составления и заключения договора аренды
У нас принято мыть посуду после каждой трапезы. Ну, или в крайнем случае в конце дня. Европейки же ждут, пока посудомоечная машина не заполнится полностью. Так что грязная посуда в доме – это обычное в здешних краях явление. Опять же, дело в экономии воды, за которую здесь приходится дорого платить.
Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте
Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страдающими онкологическими, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В 2015 году впервые законодательно была закреплена форма эпикриза и условия при которых он составляется. Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная Приказом Минздрава России от 15.12.
Выписной – сведения о тяжести течения заболевания, мероприятия по дальнейшему восстановлению, ограничения для физических нагрузок и трудовой деятельности.
История болезни (форма 003/у) заводится (открывается) больному в приемном отделении в момент поступления. Дежурная медсестра регистрирует больного в приемный журнал под новым номером и открывает больному медицинскую карту формы 003/у с тем же номером.
Белформа поможет составить акт, договор, завещание или любой другой документ на базе имеющихся шаблонов. Обращаем внимание: если скаченный вами шаблон содержит какие-либо неточности и ошибки, просьба сообщить, воспользовавшись контактными данными.
В каждой стране есть свои традиции, свой уклад. Порой то, что кажется другим обыденностью, нас повергает в шок, и наоборот. Побывав в Европе, я поняла, что принципы гигиены европеек значительно отличаются от тех, что приняты у нас.
Тень средостения не расширена. Синусы свободные. Сердце норма. Очаговых и инфильтративных изменений не определяется.